Структурированный электронный медицинский документ (СЭМД)

Современная медицина переходит на электронные записи, значительно упрощая процессы ведения медицинской документации и обмена информацией. Важнейшим элементом этого перехода является внедрение структурированных электронных медицинских документов (СЭМД), которые обеспечивают единый формат и быстрый доступ к данным. Давайте подробнее рассмотрим, что такое СЭМД и как они используются в современных медицинских информационных системах.

Что такое СЭМД: краткое описание

Структурированный электронный медицинский документ (СЭМД) – это электронный документ, который имеет общепринятый формат и четкую структуру. Для обеспечения взаимосвязи и взаимодействия информационных систем все документы, используемые в рамках электронного медицинского документооборота, должны придерживаться единых правил, иметь утвержденную структуру, быть подписанными определенным образом, а также отвечать требованиям по сохранности и неизменности хранимой информации.

Формирование СЭМД первоначально происходит в медицинской информационной системе (МИС) учреждения. Благодаря унифицированной структуре эти документы могут быть экспортированы в различные информационные системы, как на уровне других клиник, так и на региональном и федеральном уровнях. Это делает медицинский документ доступным для других врачей, ведомств и министерств.

Информация, хранящаяся в СЭМД, четко сегментирована и создана на основе единых принципов, определенных нормативными документами и стандартами НСИ. Эта структурированная информация может быть использована для дальнейшей работы, например, для формирования статистических отчетов, аналитических данных, а также может найти применение в различных экспертных системах, в том числе в системах поддержки принятия медицинских, управленческих решений, а также в системах, основанных на искусственном интеллекте.

Иными словами, СЭМДы являются важнейшим инструментом современной медицины, облегчающим организацию электронного документооборота. Это значительно повышает безопасность, скорость и, главное, качество медицинской помощи, позволяя оперативно обмениваться медицинской информацией между пользователями – врачами других клиник, лабораторий, различных ведомств и органов исполнительной власти.

СЭМД обеспечивают функциональное взаимодействие различных информационных систем, участвующих в цифровизации медицины. Такая интеграция формирует единое пространство достоверной первичной медицинской документации, которая может быть использована в различных приложениях, в том числе для поддержки принятия врачебных, управленческих решений и систем на основе искусственного интеллекта.

Типы СЭМД

Министерство здравоохранения условно классифицирует структурированные электронные медицинские документы (СЭМД) на несколько групп в зависимости от области их применения. В эти группы входят документы, ориентированные на клиническую деятельность, управленческие задачи, сбор статистики, нозологии для вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС), а также документы для обмена и межведомственного электронного взаимодействия. 

Разработка структурированных документов для поддержки клинической деятельности требует глубоких знаний методологии и клинической медицинской практики. Документы, ориентированные на поддержку управленческих решений, призваны выполнить главную организационную задачу – обеспечить гражданам доступ к их электронным медицинским данным. СЭМД для ВИМИС выполняют сигнальную и предупреждающую функцию. 

Ниже приведены примеры электронных медицинских документов в единой государственной информационной системе: 

• Медицинская справка (профессиональное консультативное заключение врача)
• Медицинское свидетельство о рождении/смерти
• Направление на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи
• Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
• Протокол консультации
• Протокол консультации в рамках диспансерного наблюдения
• Протокол инструментального обследования
• Протокол цитологического исследования
• Протокол лабораторного исследования
• Информация о результатах диспансеризации или профилактического медицинского осмотра
• Льготный рецепт на лекарственный препарат, изделие медицинского назначения, специализированный продукт лечебного питания
• Выписка из истории болезни
• Медицинское заключение об отсутствии в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов
• Медицинское заключение о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами (для водителей или кандидатов в водители)
• Предоперационный эпикриз
• Справка о профилактических прививках
• Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием
• Направление на медико-социальную экспертизу
• Справка об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации
• Выписка из протокола медицинской комиссии
• Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)
• Справка о прохождении медицинского осмотра в психоневрологическом диспансере
• И другие

СЭМД имеет определенную структуру и формат, с отдельными наборами информации для каждого типа документов. Например, «Эпикриз по законченному амбулаторному случаю», сводный документ для амбулаторного лечения, включает следующие данные: 

• Информация о первичном осмотре
• Информация о посещениях амбулаторных больных
• Информация о смертях
• Информация о новообразованиях
• Аллергия
• Объективные данные
• Исследования и процедуры
• Операции
• Лабораторные анализы и исследования
• Иммунизации
• Краткие сведения о лечении
• Информация о телемедицинских консультациях

Структурированные электронные медицинские документы предназначены для межведомственного электронного взаимодействия с различными организационными структурами, такими как Бюро медико-социальной экспертизы (направление на МСЭ), Фонд ОМС (для оценки объемов медицинской помощи), Федеральный регистр медицинских свидетельств о смерти, организации, управляющие льготным лекарственным обеспечением. Кроме того, структурированные СЭМД позволяют передавать информацию из электронной медицинской карты конкретной клиники в подсистемы ЕГИСЗ.

Передача СЭМД в ЕГИСЗ

СЭМД содержит персональные данные пациента, информацию о враче, создавшем документ, и информацию о медицинском учреждении. Эти документы создаются в медицинской информационной системе (МИС), подписываются сотрудниками клиники с помощью электронной цифровой подписи (ЭЦП) и отправляются в реестр СЭМД, который является частью Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).

Реестр электронных медицинских документов (РЭМД) – это место, где принимается и хранится вся документация из клиник. Например, при обращении пациента в клинику врач заполняет акт обследования в медицинской программе, после чего МИС автоматически формирует РЭМД на основе нормативной и справочной информации. Затем этот документ отправляется в ЕГИСЗ.

Важно отметить, что электронный медицинский документ должен быть отправлен в РЭМД в течение одного рабочего дня с момента его создания в МИС, в соответствии с требованиями, установленными Указом № 140. РЭМД принимает документы только в определенном формате СЭМД, поэтому для корректного формирования файла необходимо использовать МИС. Для обеспечения точности информации, передаваемой в реестр, СЭМД подлежит проверке:

• определение личности пациента, к которому относится переданная информация;
• проверка личности и прав доступа врача-автора и его медицинской организации на предоставление данной информации;
• проверка правильности структуры и полноты представленных данных;
• проверка внутренней согласованности представленной информации.

После успешной проверки данные вносятся в реестр, где к ним могут получить доступ другие врачи и организации, в том числе министерства, для изучения истории болезни пациента.

Заключение

Все клиники должны передавать электронные документы пациентов в единую систему. Эти документы будут надежно храниться в течение длительного времени, а доступ к ним граждане России смогут получить через портал Госуслуг.

Для обеспечения единообразия все файлы должны иметь определенную структуру и единый формат. Этого можно добиться, используя медицинскую программу в вашей клинике, способную генерировать и передавать такие документы.

Ищете программу, которая уже умеет работать с ЕГИСЗ? Используйте БИТ.Медицина 365. Решение поддерживает формирование и отправку СЭМД в государственную систему, обеспечивает единые стандарты хранения и передачи данных, быстрое внедрение и удобную работу для медицинского персонала. Получите демо-доступ и консультацию эксперта – оставьте заявку прямо сейчас.